Alimentação e Câncer A relação entre câncer e estado nutricional tem sido estudada desde o início do século passado por diversos autores, que sugeriram a má nutrição como a principal causa de morte por câncer. A desnutrição protéico-calórica incide em tomo de 50% dos pacientes com câncer, acarretando maior risco de toxicidade e de complicações pós-operatórias, que repercutem em maior permanência hospitalar, na diminuição da qualidade de vida e tolerância ao tratamento e menor sobrevida.

A caquexia, considerada a última fase da desnutrição progressiva, constitui complexa síndrome multifatorial, caracterizada por anorexia, fadiga, fraqueza, disfunção imune, diminuição da massa muscular e uma variedade de alterações metabólicas. Essa síndrome é resultante do conflito entre o câncer que tenta crescer e se desenvolver e o hospedeiro que tenta inibir, isolar e desnutrir o tumor, gerando alterações na ingestão e absorção de nutrientes e, posteriormente, alterações metabólicas.

Essa síndrome origina-se a partir da resposta de fase aguda e inflamatória, devido à redução do esvaziamento gástrico, às alterações no metabolismo intermediário - especialmente a lipólise em que o tecido adiposo libera ácidos graxos livres, e à neoglicogênese quando o tecido muscular é degradado em proteínas e aminoácidos por diversas vias, entre elas a via ubiquitina-proteosoma.

Atualmente há várias evidências científicas que mostram que as células cancerígenas geram no organismo uma resposta inflamatória, mediada não apenas pelos hormônios contra-reguladores, como cortisol e insulina, mas também pela produção de citocinas pró-inflamatórias, cujo maior representante é o TNF-? (fator de necrose tumoral alfa). As citocinas pró-inflamatórias atuam no hipotálamo diminuindo o apetite e contribuem para deflagrar a resposta de fase aguda. Assim, ocorre diminuição da ingestão de alimentos, aumento do gasto energético de repouso e, em conjunto com os hormônios contra-reguladores, a alteração no metabolismo de nutrientes que leva a uma diminuição da massa muscular. Fatores produzidos pelo próprio tumor, como fator indutor de proteólise e de mobilização de lipídios, se adicionam e participam em conjunto com as ações dessas citocinas, aumentando a degradação protéica e lipídica. Dessa forma, o crescimento tumoral progressivo produz alterações no metabolismo intermediário que levam a um maior consumo de glicose, aminoácidos e triglicerídios.

Pacientes oncológicos apresentam ainda déficit crônico de antioxidantes, muitas vezes devido à redução do principal antioxidante celular, a glutationa, e as atividades da enzima que favorecem a sua redução, a glutationa peroxidase. Há também déficit crônico de zinco e selênio, minerais com capacidade antioxidante.

Assim, pacientes com câncer apresentam alterações do estado nutricional, com modificações importantes da composição corpórea. As técnicas de avaliação nutricional, com algumas limitações, permitem que sejam identificadas alterações em cada compartimento corporal analisado, possibilitando que o suporte nutricional se tome cada vez mais eficaz.
A identificação de desnutrição protéico-calórica deve ser baseada no exame físico, na anamnese clínica e alimentar, em medidas antropométricas, concentrações séricas de proteínas e testes imunológicos. Quando a perda ponderal for maior que 15% do peso habitual, pode estar associada ao encurtamento da sobrevida em portadores de câncer.

As estratégias de tratamento para estes pacientes devem ter como objetivo a reversão da desnutrição associada à caquexia e a melhora das opções de tratamento. O suporte nutricional adequado (oral, enteral ou parenteral) constitui uma arma terapêutica essencial para que esse paciente possa se submeter ao tratamento clássico, e deve ser instituído tão logo seja diagnosticada alteração do estado nutricional para prevenir a perda de peso e desnutrição, além de diminuir consideravelmente a incidência de complicações pós-operatórias.

O tratamento do paciente oncológico passa por etapas que incluem o estímulo da alimentação oral, a complementação oral e posteriormente a terapia nutricional agressiva - NE ou NPT.

A via oral deve ser a preferida para os pacientes que podem utilizá-la, porém modificações fisiológicas e anatômicas do trato gastrointestinal como náuseas, alterações no paladar e disfagia podem ser contra-indicações relativas. Nesses casos, deve-se optar por modificações nos alimentos e suas preparações, selecionando-os de forma a despertar o apetite do paciente.
De acordo com a segunda diretriz da ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), indica-se suplementação oral nos pacientes com IMC < 19kg/m², perda ponderal superior a 5% nos últimos seis meses, aceitação alimentar inferior a ¾ das recomendações nutricionais, não tolerância à sonda nasoenteral, disfagia para sólidos e pastosos ou anorexia. Os suplementos orais em nutrição têm vantagens porque não são invasivos, estão associados à melhora do estado nutricional, estimulam o apetite aumentando o volume de ingestão dependendo de suas formulações e propiciam comprovados benefícios aos pacientes mais idosos e particularmente àqueles em home care.

Alguns nutrientes têm demonstrado efeitos tróficos ou estimuladores nos mecanismos imunológicos e metabólicos em estudos experimentais, devendo ser priorizados no tratamento do paciente oncológico. Os ácidos graxos oriundos do óleo de peixe, sobretudo o eicosapentaenóico (EPA), e os antioxidantes têm se mostrado capazes de modificar favoravelmente a resposta inflamatória.

Estudos recentes que associaram suplementação de EPA com antioxidantes revelam resultados satisfatórios no aumento de sobrevida desses pacientes, aumento de peso ou diminuição da perda ponderal, melhora no apetite e atenuação do fator indutor de proteólise e fator mobilizador de lipídios.

As fibras solúveis, ao serem metabolizadas em ácidos graxos de cadeia curta como o butirato, são capazes de reduzir a ploriferação de células tumorais e até induzir a glutationa-S-transferase no tumor, gerando glutationa.

A glutamina aparenta ter um efeito trófico sobre a mucosa intestinal e é seu substrato nitrogenado primário. O uso específico deste aminoácido tem duas vantagens principais: melhora a função da barreira intestinal e aumenta a capacidade absortiva.
A arginina apresenta função imunoestimulativa estabelecida. Altas doses administradas in vitro melhoram os parâmetros de função linfocítica, incluindo aumento de linfócitos T-helper e aumento da atividade das células killer. No entanto, estudos clínicos ainda estão em andamento.

A deficiência de vitaminas no paciente oncológico pode ser dividida em três categorias: ingestão inadequada, absorção alterada e aumento na necessidade basal. As vitaminas lipossolúveis (Vit. A, D, E e K) são estocadas em grandes quantidades e geralmente não há manifestações clínicas. Já as vitaminas hidrossolúveis (Vit. C, B1, B2, B12, ácido fólico), apresentam vida curta e pequenos estoques, apresentando sintomas em pequenos períodos de privação, com exceção da vitamina B12. Desta forma, na suspeita de deficiência destas a suplementação empírica deve ser instituída em pacientes com obstrução mecânica do trato digestivo, já que sua absorção fica comprometida.

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Nutricionista Bruno P. Couto Residência em Nutrição Clínica - programa de clínica cirúrgica -HUPE Prof substituto - UERJ Nutricionista do Hospital Geral de Bonsucesso – HGB Nutricionista Conveniado no Projeto Núcleo de Estudos Governamentais / UERJ / SEAP / Secretaria de Segurança Publica Atendimento nutricional domiciliar