Alguns pontos importantes das técnicas de cirurgia bariátrica e suas principais carências nutricionais A obesidade por se tratar de um tema tão presente em nosso cotidiano, e já ser considerado um problema epidêmico, é hoje um dos assuntos que mais produzem informações e soluções conflitantes, a ponto de ser criado recursos que passam pelos centros cirúrgicos, como as cirurgias bariátricas. Na América Latina é provável que 200 mil pessoas morrem atualmente em decorrência das co morbidades relacionadas com a obesidade, como: doenças cardiovasculares, dislipidemia, diabetes mellitus, alguns tipos de câncer e prejuízos físicos sociais e ocupacionais. E em particular a obesidade mórbida tem um impacto prejudicial maior na morbidade e mortalidade e induz uma discriminação social, ocupacional e fisiológica, sendo uma das doenças que mais matam no mundo.

A taxa de mortalidade é 12 vezes maior, entre homens com 25 a 40 anos, quando comparada a indivíduos normais. (2 , 6).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), classifica-se o Índice de Massa Corporal (IMC) , que avalia a distribuição do peso em relação à altura e permite definir o nível de obesidade, baseando-se no risco de mortalidade independente do sexo e idade. Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa - se entre 30 e 34,9 Kg/ m2, obesidade grua II quando IMC situa-se entre 35 e 39,9 Kg/m2 e obesidade grau III (mórbida) quando o IMC ultrapassa 40 Kg/ m2 .(6)

São indicados para o tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica) os pacientes com IMC maior que 40Kg/m2 ou IMC maior que 30Kg/m2 portadores de co morbidades. Segundo Garrido (1998) a seleção de pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e a história de falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados. A cirurgia está normalmente contra-indicada em pacientes com: pneumopatias, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio, cirrose hepática, distúrbios psiquiátricos graves ou dependência de álcool ou drogas.

Apenas 10% dos pacientes com obesidade mórbida respondem suficientemente ao tratamento médico, por isso que as técnicas cirúrgicas estão sendo empregadas com maior freqüência. (14).

É errado supor que os indivíduos obesos mórbidos são bem nutridos. Eles têm um excesso de estoque de energia na forma de gordura corporal, mas alguns indivíduos obesos estão depletados de nutrientes.

De acordo com Marceal (1998), para obter a perda de peso necessária, para corrigir a obesidade mórbida, muitas vezes é necessário excluir os mecanismos fisiológicos que mantém o excesso de peso. Cirurgicamente é possível restringir a ingestão de alimentos ou diminuir a absorção dos nutrientes (Marceal,1998). Os procedimentos cirúrgicos variam na sua localização e no grau de desvio do trato gastro-intestinal. (16).

O tratamento cirúrgico para a obesidade surgiu na Europa, na década de 60, inicialmente com o objetivo de restrição alimentar como a gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y Roux, realizada pelo cirurgião Mason, e que hoje foi transformado em "padrão ouro" em cirurgia bariátrica. Desde então muitos cirurgiões adaptaram esta técnica e também criaram outras como Scopinaro (1973) e Capella (1991).

As cirurgias atualmente utilizadas para tratamento de obesidade mórbida (OM), já estão amplamente divulgadas e podem ser didaticamente divididas baseadas nos seus princípios de funcionamento.

1. Cirurgia Restritiva: Neste tipo de procedimento cirúrgico, a quantidade de alimento que o paciente ingere em cada refeição é limitada pela capacidade reduzida do estômago para obter a perda de peso desejada (Elliot, 2003), ou seja, mediante a uma redução gástrica se obtém uma saciedade precoce. (16)

2. Cirurgias Disabsortivas: Neste procedimento cirúrgico é modificada a anatomia intestinal para reduzir a sua superfície absortiva. (13). Estas foram as primeiras cirurgias utilizadas para o tratamento da Obesidade Mórbida. Estas eram muito efetivas na redução do peso dos pacientes. Porém pelo grande número de complicações relacionadas à perda de proteínas, eletrólitos, cálcio e bile, pela incidência de doenças renais por depósito de cálcio e insuficiência hepática a médio prazo, foram abandonadas progressivamente pelas equipes cirúrgicas no final da década 1970 (12).

3. Cirurgias Mistas: Neste procedimento cirúrgico são associadas às características de ambas os procedimentos cirúrgicos. (7) (componente restritivo e desabsortivo): consistem na redução da capacidade gástrica associada a uma derivação gastroentérica. Foram inicialmente propostas por Mason em 1967, tendo recebido inúmeras modificações nos anos subseqüentes. A confecção de anastomose gastrojejunal em Y - de - Roux (RYGB) foi empregada por Griffen em 1977 e Miller em 1979. Na evolução da técnica, 2 autores, Fobi e Capella, adotaram separadamente o conceito de um reservatório situado na pequena curvatura, envolvendo sua saída por um anel inelástico, de forma a intensificar a restrição gástrica e aumentar o tempo de saciedade (12). O procedimento cirúrgico RYGB é considerado a cirurgia bariátrica mais comum realizada nos Estados Unidos. Há, ainda, as cirurgias que propõe a manutenção de um reservatório gástrico maior, ampliando o componente disabsortivo. A derivação biliopancreática proposta por Scopinaro em 1976 consiste em uma gastrectomia parcial horizontal (com reservatório de cerca de 200 a 300ml), e um bypass gastroentérico, mantendo um canal comum de 50 a 100 cm junto à válvula íleocecal ( VIC ) (12). Desta maneira neste procedimento a parte distal do estômago, o duodeno e o jejuno inteiro são desviados, deixando apenas 50 cm do íleo distal, o canal comum para a mistura de nutrientes com as secreções pancreáticas e biliares, ou seja, a parte do intestino que leva a produção de enzimas pancreáticas e a bile, vai ser ligada a 50 ou 100cm da válvula ileocecal, limitando a absorção dos nutrientes a estes 50 a 100 cm finais do íleo. (9) De acordo com Zeinberstain e Carreiro (2004) o normal seria de 500 a 700cm. Portanto nesta técnica há grande redução do processo de digestão e absorção do alimento no intestino, com redução acentuada da área de absorção de gorduras e carboidratos (12).

O grupo Scopinaro, desde 1976, realizou mais de 2500 cirurgias, sendo esta técnica utilizada como primeira escolha por vários grupos envolvidos no tratamento da obesidade. Os seus resultados demonstram uma perda de excesso de peso média de 75% após 5 a 15 anos de acompanhamento (12). Outros estudos demonstram que embora existam diferenças individuais, este procedimento geralmente é efetivo em produzir uma média de aproximadamente 50% do excesso de peso e que é mantido em aproximadamente 60% dos pacientes em 5 anos (13).

O tratamento cirúrgico está sendo alvo de inúmeras pesquisas para a comprovação da redução do peso com a manutenção da saúde a longo prazo. (4)

Os procedimentos cirúrgicos que apresentam as mais dramáticas perdas de peso estão geralmente associados com os que são desabsortivos por natureza. (7)

A desnutrição é um risco que está associado com todas as cirurgias bariátricas. No entanto, a desnutrição é largamente evitada depois destas cirurgias por meio de um processo de educação nutricional desde o pré-operatório e com a realização de acompanhamento nutricional ao longo, do pós-operatório (7).

Por outro lado, como o componente preponderante para a perda de peso baseia - se na má absorção, a incidência de complicações como desnutrição protéica, anemia, alterações do metabolismo ósseo, são maiores do que nas cirurgias restritivas puras e no bypass, gastrojejunal clássico (11), Já que os procedimentos desabsortivos são baseados nas suas alterações anatômicas e fisiológicas do trato gastrointestinal, provocando uma previsível deficiência, os quais podem ser evitadas com uma suplementação precoce de macronutrientes e micronutrientes seletivos, evitando as complicações. (9)

A etiologia das doenças metabólicas após as cirurgias bariátricas são consideradas multifatoriais, mas estão sempre associadas com a má absorção intestinal. (15)

De acordo com Vasquez, nos procedimentos cirúrgicos desabsortivos os riscos de deficiência de micronutrientes são prognosticamente maiores na técnica cirúrgica de Scopinaro, devido as interrupções anatômicas mais severas e além disso a mistura do alimento com a secreção pancreática e biliar é limitada apenas ao canal comum no íleo. (13)

A cirurgia bariátrica pode reduzir ou erradicar as comorbidades inerentes à obesidade, assim como promover uma redução satisfatória no índice de massa corporal, porém tende a provocar déficits nutricionais importantes, se os pacientes não forem bem monitorados, com uso de suplementos nutricionais adequados. (4)

A cirurgia em si gera um estresse tanto físico como emocional, levando a carências mais acentuada dos nutrientes que precisam gerenciar estes desgastes. Somando-se a estes fatores o fato que a alimentação que se segue à cirurgia deve ser líquida e em pequenos volumes, dificilmente atingindo um valor calórico maior que 1000 a 1100 Kcal, só com a alimentação não é possível atingir uma quantidade mínima necessária dos nutrientes para manter as funções orgânicas. (16).

As dietas extremamente hipocalóricas tendem a provocar complicações importantes, se não forem bem monitoradas como: desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipotensão ortostática e aumento da concentração de ácido úrico, assim como fadiga, câimbras musculares, cefaléia, distúrbio gastrointestinal e intolerância ao frio. (14)

Para que o tratamento nutricional proporcione uma perda de peso efetiva e estável e ao mesmo tempo se promova melhor qualidade de vida, gerando um bem estar físico, mental e emocional, é determinante considerar a individualidade bioquímica, a qualidade nutricional da alimentação e das suplementações nutricionais. Também é necessário ainda o cuidado para que estes nutrientes, tanto da alimentação quanto da suplementação estejam biodisponíveis, sendo portanto muito importante favorecer a integridade da parede intestinal para haver uma melhor absorção dos nutrientes. Para tanto , na maior parte dos casos é necessária a suplementação de pré e probióticos, de fibras solúveis e de nutrientes que são matéria-prima para a formação e boa manutenção da mucosa intestinal como, por exemplo, zinco, ácido fólico, vitamina A, ácido pantotênico. (16).

Para o intestino manter as suas funções ótimas, o equilíbrio entre as bactérias da microflora deve ser mantido. (8). Os probióticos preservam a integridade intestinal, pois promovem a liberação de várias enzimas no lúmen intestinal proporcionando um efeito sinérgico na digestão, melhorando os sintomas de má absorção. A hidrólise enzimática provocada por estes microorganismos aumentam a biodisponibilidade de proteínas e gorduras e aumenta a produção de aminoácidos livres e de ácidos graxos de cadeia curta (ácidos láctico, propriônico e butírico). Estas últimas substâncias ao serem absorvidas, contribuem para a proteção da mucosa contra alterações patológicas. (5).

A boa flora intestinal é importante para: aumentar a absorção dos nutrientes; ativar o sistema imunológico, combater as más bactérias (por competição e por produção de antibióticos naturais); manter a integridade da parede intestinal; produzir vitaminas como vitamina K, vitamina B12, vitamina B5, vitamina B6, ácido fólico e biotina, produzir ácidos graxos de cadeia curta, melhorar o processo digestório, promover uma ação anticancerígena, regular o colesterol e auxiliar o tratamento de alergias alimentares. (16)

Para melhor avaliar o perfil nutricional destes pacientes e prescrever uma suplementação adequada, é recomendado que a partir do conhecimento das alterações anatômicas e fisiológicas que estes procedimentos cirúrgicos provocam relacionar estas alterações com a absorção de nutrientes e com os sinais e sintomas das carências nutricionais dos nutrientes que tiveram a sua absorção prejudicada. A prevenção das deficiências de vitaminas e minerais no pós operatório das cirurgias desabsortivas necessita de um acompanhamento dos pacientes a longo prazo e do conhecimento das funções destes micronutrientes no corpo.

A detecção destas deficiências pode ser dificultada pelos exames laboratoriais impróprios em reconhecer sinais de deficiência.
Dentre as complicações nutricionais encontradas na população de estudo de Gambi (2001) foram a anemia ferropriva em 43,3% e alopécia em 56,7%, sendo então 100% desta população apresentando complicações nutricionais, advindas da má absorção de nutrientes e também por provável ingestão alimentar deficitária. Tem-se notado casos de manifestações de fadiga mental, assim como dificuldade de aprendizagem e concentração e isto pode ocorrer em parte pela diminuição da absorção das vitaminas do complexo B. (4).

O duodeno absorve cerca de 40 % dos carboidratos e o jejuno o restante, de modo que o intestino delgado distal tem pequena participação nesse processo. A presença de glicose na luz intestinal melhora a absorção de água e eletrólitos. Nos procedimentos disabsortivos, os quais implicam em diminuir a superfície absortiva do intestino delgado, por consequência ocorre também uma má-absorção de carboidratos, já que o duodeno e o jejuno que são os principais locais de absorção deste nutriente, nestes pacientes que sofreram estas cirurgias, vão estar desviados. (7)

A má-absorção de proteínas é uma complicação potencial da cirurgia realizada com a técnica de Scopinaro. É relatado que a incidência de má-absorção de proteínas ocorre em 15% dos pacientes. Alguns estudos demonstram que o cólon com o tempo se adapta e começa a absorver proteína e com isso a deficiência deste nutriente melhora. (7)

No procedimento cirúrgico pela técnica de Scopinaro há diminuição da absorção de gordura promovida pelo procedimento de desvio dos sucos biliopancreáticos que ocorre. Neste tipo de cirurgia a má-absorção de gordura e consequentemente de vitaminas lipossolúveis é bem significativa.. Os pacientes devem minimizar a ingestão de gorduras para diminuir a perda de fezes. A perda de esteatorréia com sais biliares é clinicamente manifestada. (9,7,10).

Como consequência da má-absorção de gorduras os ácidos graxos que não são absorvidos entram no cólon e causam a secreção de quantidades excessivas de eletrólitos e água, resultando em diarréia. (7). A deficiência de ácidos graxos essenciais pode ser associada com alopécia após a cirurgia de Scopinaro (4).

Após as cirurgias bariátricas, em alguns casos, são relatados a manifestação de sintomas neurológicos, como: visão dupla, ataxia, neuropatias com paralisia, confusão mental e em todos estes casos também são relatados a presença de vômitos persistentes, ou seja, sintomas clássicos de deficiência de tiamina que é muito comum em alcoólatras. (9)

Baseados nestes relatos, a recomendação atual é que em todos estes pacientes que apresentam vômitos incontroláveis é indicada a suplementação de tiamina e em alguns casos até por via endovenosa e intramuscular. (9)

A deficiência de ácido fólico ocorre com menor frequência que de vitamina B12 ou deficiência de ferro, no entanto, deve ser considerada quando avalia-se um paciente que desenvolve anemia depois das cirurgias bariátricas.

Vazquez, (2003) em um estudo realizado com 40 pacientes que foram submetidos ao procedimento cirúrgico pela técnica de Scopinaro, a deficência de ácido fólico foi encontrada em 9 pacientes, ou seja 21,9%. É menos comum a deficiência de ácido fólico em pacientes que utilizam multivitamínicos.( 4)

A deficiência de vitamina B12 ocorre após as cirurgias restritivas e disabsortivas, porque estas interrompem severamente os passos chaves da digestão e consequentemente da absorção, incluindo: a diminuição da digestão ácida e péptica da proteína que está ligada à cobalamina nos alimentos e a diminuição da disponibilidade do fator intrínseco para formar um complexo, já que estes procedimentos excluem os alimentos do processo digestivo normal. Sendo assim a cobalamina não é liberada da proteína, não é ligada ao fator intrínseco e consequentemente não estará disponível para a absorção intestinal, resultando em deficiência. É relatado na literatura que a deficiência de cobalamina ocorre em aproximadamente 30% destes pacientes(7). Em um estudo com 150 pacientes , Amaral (1984) encontrou deficiência de vitamina B12 em 40% destes.

A deficiência de cobalamina é inevitável em todos os pacientes não tratados profilaticamente após bypass gástrico. (4). A melhor maneira de suplementação de cobalamina é sublingual ou injetável, para garantir a sua utilização.

A cicatrização é, em grande parte, orientada pela vitamina C, de modo que na sua ausência ou deficiência há falhas no processo reparativo.
No estudo de Vasques (2003) foi avaliada a deficiência de vitamina C, sendo esta encontrada em 30,8% dos pacientes estudados.
Nas técnicas cirúrgicas desabsortivas, é muito frequente a deficiência das vitaminas lipossolúveis, devido a presença de esteatorréia, sugerindo a necessidade de suplementação desde o início do tratamento pós-operatório (13). As vitaminas lipossolúveis (A, D, E , K) e os ácidos graxos essenciais necessitam de gordura para a sua absorção. No mesmo estudo de Vasques (2003), foram também avaliadas as vitaminas lipossolúveis, onde a deficiência de vitamina A foi encontrada em 97,5% dos pacientes, a vitamina D em 47,4% e a vitamina E em 72,5%.

A deficiência de cálcio pode resultar de diversos fatores (1) redução da ingestão de alimentos contendo cálcio e vitamina D (2)desvio do duodeno e (3) má-absorção da vitamina D, devido a mistura dos sucos biliares e pancreáticos acontecer no íleo. Uma vez ingerido o cálcio é principalmente absorvido no duodeno e no jejuno proximal por um processo ativo saturável, que é mediado pela vitamina D. Devido a exclusão cirúrgica deste segmento intestinal, pode ser esperada a diminuição da absorção do cálcio. (9).

Vários autores tem relatado que o status de cálcio não é afetado pelo desvio gástrico da cirurgia, no entanto no estudo de Amaral e cols. (1984) a fosfatase alcalina estava elevada em 34% dos pacientes após a cirurgia e mantém elevado em 15%. Na ausência de doenças hepáticas ou doença de Paget, um aumento na fosfatase alcalina é usualmente indicativo de osteomalácia. Outros autores suspeitam que uma doença óssea subclínica pode ser possível e recomendam suplementação de cálcio e vitamina D.

A deficiência de ferro tem sido relatada ocorrer em 33 a 50% dos pacientes após o procedimento cirúrgico pela ténica de Scopinaro, com uma grande incidência em mulheres menstruadas. Na patofisiologia da deficiência de ferro, após as cirurgias bariáticas restritivas desabsortivas, é relatada a redução da ingestão de ferro orgânico heme, já que muitos pacientes apresentam intolerâncias as carnes, e desvio do ambiente ácido do estômago e área absortiva do duodeno e jejuno. A suplementação de ferro é importante principalmente em mulheres c/ ciclos menstruais intensos. (4).

O estudo de Amaral demonstrou que a anemia é desenvolvida em 37% dos pacientes até 20 meses após a cirurgia, sendo as mulheres mais comumente afetadas do que os homens. A anemia microcítica em 18 % dos pacientes, normocítica em 12% e macrocítica em 7%. A deficiência de ferro se manifesta em seis meses após a cirurgia.( 1)

Desta maneira, o desenvolvimento da deficiência de ferro e consequentemente a anemia é provável ocorrer em todos os pacientes que realizaram cirurgias restritivas disabsortivas, especialmente em mulheres que tem perda de sangue menstrual concomitantemente. Por esta razão, a suplementação de todos os pacientes com ferro elementar é recomendada.(9).

A deficiência de zinco é frequente nos pacientes que realizaram procedimentos cirúrgicos desabsortivos, pois este mineral está relacionado com o grau de estatorréia e deve ser suplementado de forma precoce. A deficiência de zinco foi encontrada em 68% dos pacientes (13). Mau estado de Zn pode contribuir para a alta incidência de infecções oportunistas após cirurgia de desvio jejunoileal.

Com a diminuição das enzimas digestivas no estômago operado, alimentos como carnes e cereais integrais são mais dificilmente digerido e por consequência são as principais fontes de zinco e estão diminuídos da ingestão alimentar habitual.

Alguns cuidados devem ser tomados na hora da suplementação para se ter uma garantia que o nutriente suplementado chegue na célula alvo, sendo desta forma não apenas ingerido mas sim utilizado.

Os minerais são melhores absorvidos no trato digestório na sua forma quelada. Existem muitos veículos de quelação com uma grande variação na absorção.

A captação dos minerais aminoácidos quelatos pelas células intestinais é mais rápida que quantidades similares de íons metálicos, devido ao estado previamente quelato dos metais, que leva à sua absorção como moléculas semelhantes a dipeptídeos. Eles são transportados, utilizados e excretados de acordo com as necessidades individuais. (3)

Os minerais aminoácidos quelatos foram desenvolvidos para a nutrição e são compostos orgânicos, seguros e bem tolerados, como os minerais encontrados nos alimentos.

A biodisponibilidade do sulfato ferroso como ferro inorgânico, é baixa , necessitando-se de grandes doses terapêuticas (150-300mg Fe/dia) para tratamento da anemia ferropriva. O ferro glicina quelato tem se mostrado o composto de ferro mais biosdisponível existente. Uma dosagem de apenas 30mg Fe/dia, na forma de ferro glicina quelato resulta em um incremento significativo nos níveis de Hb (112g/l -136g/l) em apenas 4 semanas (12.)

As vitaminas do complexo B, não devem ser dadas isoladamente, pois estas tendem a trabalhar juntas e competem pela absorção no intestino.
A vitamina D é melhor quando ingerida com a vitamina A em fontes naturais como os óleos.

As RDAs apenas enfocam a prevenção das deficiências nutricionais em grupos de pessoas. Vários estudos científicos indicam que o nível ótimo para vários nutrientes devem ser muito mais altos que a atual RDA.

O decréscimo na ingestão de alimentos, alimentos depletados de nutrientes, alterações na absorção e individualidade bioquímica devem ser pontos básicos para definir níveis ótimos de ingestão diária do que ter nas RDAs como a base para a suplementação de vitaminas e minerais.

O procedimento cirúrgico visa a perda de peso, promovendo a cura ou melhor controle das patologias associadas, porém assegurando acima de tudo qualidade de vida, que está estritamente relacionada com mudanças do hábito alimentar, refletindo numa alimentação mais equilibrada e uma suplementação adequada. Com base em tudo o que foi apresentado sobre as possibilidades de deficiências das vitaminas e dos minerais nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica é que se justifica a realização de mais estudos para prevenir as carências nutricionais, garantindo perda de peso e melhor qualidade de vida.

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